Запись к травматологу Наименование учреждения *Укажите наименование своего ЛПУEmail-адрес *Фамилия Имя Отчество пациента *Дата рождения *День *Месяц *Год *Данные паспорта *пример 1234 123456Код подразделения, кем выдан *123-123 , МВД РоссииСНИЛС *Полис ОМС *Пол *мужскойженскийТип посещения *первичноеповторноеАдрес по прописке *0 / 180Телефон пациента для связи *Пожалуйста укажите телефон пациентаУкажите дополнительную информацию, если это необходимоЗагрузка файлаВыбрать файлФайл не выбранУдалить загруженный файлС Политикой конфиденциальности ознакомлен(на) и согласен(на) на обработку и хранение персональных данныхПолитика конфиденциальностиОтправить
