Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – это проявление ВИЧ-инфекции, для которого необходимо наличие определенного заболевания, что указывает на тяжелый иммунодефицит.

В СССР СПИД был впервые зарегистрирован в 1985 году у иностранного гражданина, а вспышка СПИДа зафиксирована уже в 1988 году.

Классификация МКБ-10 не отражает степень тяжести болезни и ее стадию. Поэтому СПИД может кодироваться различными кодами, в России наиболее часто используются В20–В24.

Причины СПИДа

СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Впервые он был выделен в 1983 году и отнесен к ретровирусам. Мишенью для вируса являются клетки, содержащие CD4: Т-хелперы, моноциты, фолликулярные клетки лимфатических узлов, клетки Лангерганса, микроглия, макрофаги. Возбудитель проникает в клетку, встраивается в ДНК и начинает синтезировать свои белки, которые, собираясь в вирионы, покидают клетку. Сама клетка-хозяин продолжает жить и синтезировать большое количество вирионов, но уже не участвует в иммунных процессах.

Несостоятельность Т-клеточного иммунитета (ввиду поражения клеток ВИЧ) и активация гуморального (обеспечивается В-клетками) вызывают:

• аутоиммунные реакции;
• болезни иммунных комплексов;
• нарушения метаболизма;
• сердечно-сосудистые, эндокринные, неврологические, костно-суставные заболевания.

Как передается СПИД? Заражение СПИДом происходит от людей, инфицированных ВИЧ-инфекцией, на любой стадии болезни:

1. Половым путем. Инфицирование возможно не только при вагинальном, но и при анальном, оральном сексе. Воспалительные и дистрофические изменения половых органов повышают риск заражения.
2. От матери к ребенку. Если беременная не проводит профилактику, то риск развития ВИЧ-инфекции у ребенка составляет 20%.
3. Гематогенным путем (при трансплантации органов, гемотрансфузиях, заражении посредством инфицированного хирургического, стоматологического инструментария, игл).
4. Через поврежденную кожу, слизистую оболочку глаз, носа, рта.

Источниками инфекции при СПИДе являются кровь, сперма, грудное молоко, отделяемое влагалища. Для медработников, выполняющих различные манипуляции, потенциальными источниками заражения являются спинномозговая жидкость, выделения из половых органов, амниотическая, синовиальная, перитонеальная, плевральная и перикардиальная жидкости. Не являются факторами передачи ВИЧ неокрашенные кровью слюна, моча, пот, слезы.

Симптомы ВИЧ-инфекции и СПИДа

Заболевание медленно прогрессирует, приводя к развитию:

• оппортунистических инфекций;
• злокачественных новообразований;
• дистрофических изменений;
• аутоиммунных заболеваний.

ВИЧ-инфекция (но не СПИД) протекает в 5 стадий:

1. Стадия инкубации. Длится в среднем от 4-х недель до 3-х месяцев после заражения. Лабораторно антитела к ВИЧ могут не выявляться.
2. Стадия первичных проявлений. Вирус продолжает размножаться, уже вырабатываются антитела, появляются клинические проявления. У больных может быть один или несколько симптомов: повышенная температура тела, увеличенные лимфоузлы, сыпь на коже и слизистых, фарингит. Клинические проявления напоминают корь, краснуху, мононуклеоз и зачастую длятся 2–3 недели. Могут присоединяться вторичная герпетическая, кандидозная инфекция, развиваться ангина, бактериальная пневмония, которые зачастую хорошо поддаются лечению. Данная стадия может продлиться до одного года после появления антител.
3. Субклиническая стадия. Размножение вируса замедляется за счет адаптации иммунитета, увеличения CD4. CD4 снижаются в среднем со скоростью 50–70 мкл–1 в год. Зачастую у пациентов отмечается генерализованное увеличение лимфоузлов. У детей могут отмечаться анемия, уменьшение тромбоцитов, склонность к кровотечениям. Длительность стадии в среднем 6–7 лет, но она может продлиться как 2–3 года, так и 20 лет.
4. Стадия вторичных заболеваний. На фоне прогрессивного снижения CD4, ослабления иммунитета присоединяются оппортунистические инфекции (в норме у здорового человека не развиваются), нервные болезни, злокачественные процессы. Обычно наступает спустя 6 лет после заражения, при снижении CD4 менее 350 мкл–1. Отмечается поражение кожи, слизистых оболочек, верхних дыхательных путей вирусами, бактериями, грибками. По мере прогрессирования болезни уменьшается масса тела, отмечаются лихорадка, туберкулез, патология нервной системы.
5. Терминальная стадия. Отмечается при резком снижении CD4, приближающемся к 0, и грозит летальным исходом на фоне тяжелых оппортунистических болезней в течение нескольких месяцев.

Так чем отличаются СПИД и ВИЧ? Признаком СПИДа может считаться только наличие у мужчины или женщины одного из следующих состояний (если нет другой значимой причины):

• инвазивный рак шейки матки;
• лимфома Беркитта, саркома Капоши, иммунобластная лимфома;
• кокцидиомикоз, гистоплазмоз, микобактериоз;
• внелегочный криптококкоз;
• изоспороз, криптоспоридиоз кишечника с диареей более одного месяца;
• кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких;
• туберкулез легких при снижении CD4 менее 200 мкл–1;
• пневмоцистная пневмония;
• токсоплазмоз мозга;
• многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
• герпетическая инфекция с давностью язвы более 1 месяца, поражением нижних дыхательных путей, пищевода;
• цитомегаловирусная инфекция.

СПИД может быть на 2-й, 4-й, 5-й стадиях ВИЧ-инфекции, но не на 1-й и 3-й.

Трудно сказать точно, сколько живут пациенты со СПИДом. Все зависит от статуса иммунной системы, возраста пациента, характера питания, штамма ВИЧ, приема АРТ. На данный момент у пациентов с ВИЧ можно достичь нулевой вирусной нагрузки при проведении АРТ, что сводит риск заражения других практически к нулю.

Диагностика СПИДа

Согласно клиническим рекомендациям, СПИД устанавливается только при наличии соответствующих клинических проявлений, а не на основании вирусной нагрузки и уровня CD4.

При постановке диагноза учитываются эпидемиологические данные (факт заражения одним из путей), данные осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре особое внимание уделяется потере массы тела, изменению цвета кожи, наличию высыпаний, следов от инъекций, психических и когнитивных нарушений, суицидальных мыслей.

Врач назначает такие анализы, как:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимическое исследование крови с определением АЛТ, АСТ, общего билирубина, креатинина, щелочной фосфатазы, ГГТП, глюкозы;
• липидограмма;
• общий кальций, фосфаты крови, уровень 1,25-ОН витамина D;
• CD4, CD8, их соотношение;
• ПЦР (определение РНК ВИЧ-1);
• маркеры сифилиса, гепатита С, В, токсоплазмоза, цитомегаловируса, туберкулеза;
• осмотр гинеколога с цитологическим исследованием биоматериала из канала шейки матки, исследованием на ВПЧ.

При ВИЧ-инфекции отмечаются:

• увеличение CD8;
• уменьшение лимфоцитов, преимущественно CD4;
• инверсия CD4/CD8;
• повышение преимущественно уровня IgG;
• цитопенический синдром (уменьшение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов).

ВОЗ выделяет такие степени иммунодефицита:

• незначительный – CD4 более 500 мкл–1;
• умеренный – CD4 350–449 мкл–1;
• выраженный – CD4 200–349 мкл–1;
• тяжелый – CD4 менее 200 мкл–1 или менее 15%.

Больные с ВИЧ состоят на диспансерном учете и регулярно сдают анализы для определения CD4, CD8, отношения CD4/CD8, количественного определения РНК ВИЧ-1 методом ПЦР.

Инструментальная диагностика включает проведение:

• ЭКГ;
• рентгенографии грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников.

Могут назначаться консультации инфекциониста, терапевта, офтальмолога, кардиолога, эндокринолога, акушера-гинеколога, невролога, фтизиатра, психиатра, нарколога, дерматовенеролога, стоматолога.

Полный план обследований назначается индивидуально с учетом жалоб пациента.

Лечение ВИЧ и СПИДа

Основным направлением в лечении больных является проведение антиретровирусной терапии (АРТ), которая предотвращает размножение возбудителя, уменьшает вирусную нагрузку. Она рекомендована всем лицам с диагнозом «ВИЧ-инфекция», независимо от уровня вирусной нагрузки и CD4. Лекарства лицам с ВИЧ и СПИДом назначаются после подписания письменного соглашения. Больному дают исчерпывающую информацию о препаратах, их побочных эффектах, возможных изменениях в состоянии здоровья.

Неотложно назначать АРТ необходимо при:

• снижении CD4 менее 200 мкл–1;
• сроке гестации у беременной более 13 недель;
• снижении у беременной со сроком гестации менее 13 недель CD4 менее 350 мкл–1 или вирусной нагрузке более 100 тыс. копий/мл.

Препараты для проведения АРТ при СПИДе обладают рядом побочных эффектов, поэтому рекомендуется регулярно мониторировать лабораторные показатели крови и мочи.

Лечение сопутствующих заболеваний проводится согласно другим клиническим рекомендациям.

Профилактика ВИЧ и СПИДа

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение инфицирования и распространения вируса и заключаются в:

• использовании стерильных хирургических, стоматологических инструментов, игл и шприцев;
• применении презервативов;
• своевременном начале АРТ, в том числе у беременных.

При случайном проколе кожи иглой медработником, независимо от иммунного статуса человека (так как информация об иммунном статусе не разглашается), необходимо под проточной водой хорошо промыть кожу мылом, протереть 70% спиртом, смазать рану йодом. Если биологическая жидкость попала в глаза, нос – обильно промыть водой, если в рот – прополоскать спиртом. Рекомендовано проведение постконтактной химиопрофилактики в течение 28 дней; начать прием двух, а лучше трех медикаментов надо не позднее 3 суток после происшествия (лекарственные препараты те же, что применяются при АРТ). Человеку проводится тестирование на ВИЧ в день аварии, через 1, 2, 6, 12 месяцев, а сам факт аварии регистрируется в соответствующих журналах.