Межрайонный центр Запись пациентов только для больниц западной группы районов Красноярского края наименование учреждения(обязательно)например: Боготольская ЦРБУкажите наименование своего ЛПУEmail адрес(обязательно)Фамилия Имя Отчество пациента(обязательно)Иванов Иван ИвановичДата рождения(обязательно)данные паспорта (обязательно)укажите серию и номер паспорта или данные другого документапример 1234 123456 Код подразделения, кем выдан (обязательно)укажите серию и номер паспорта или данные другого документа123-123 , МВД РоссииСНИЛС(обязательно)Полис ОМС(обязательно)полмужскойженскийУкажите врача или обследование(обязательно)травматологМаммографиюОфтальмологУрологХирург (только консультация)ПроктологВнимание в данный момент запись к онкологу не ведется. О возобновлении приема врача будет отдельное уведомление.Информация для записи на Маммографиюпример с 20 по 30 числоУкажите подходящие даты с 5 по 15 день циклаИнформация о пациенте для коронарографииКаким специалистом направлен, экстренность, проводилось ли стентирование? Укажите телефон направившего специалиста и контактный телефон пациента.тип посещенияпервичноеповторноеадрес по прописке(обязательно)Телефон пациента для связи(обязательно)В универсальном формате, например: 89994445555 или 83915599445Пожалуйста укажите телефон пациента Укажите дополнительную информацию, если это необходимоЗагрузка файлаМаксимальный размер 10 MB, одним архивом.ОтправитьЭто поле должно быть пустым
